Les sages-femmes traditionnelles mexicaines, actrices ou instruments des systèmes de santé publique ?
¿Las parteras tradicionales mexicanas: actrices o instrumentos de los sistemas de salud pública?
Résumé
En une trentaine d’années, le contexte d’exercice de la profession des sages-femmes traditionnelles mexicaines a connu d’importants changements. Groupe de thérapeutes le plus important en nombre, jouissant d’une reconnaissance sociale dans leurs communautés, les sages-femmes furent les premières cibles des institutions dans l’intégration des thérapeutes traditionnels au système de santé national au Mexique, politique mise en œuvre avant même la déclaration de l’OMS à Alma Alta en 1978. Instrumentalisées au gré des politiques de santé publique ou des objectifs des ONG’s, reléguées au rang d’emblème folklorique d’un passé idéalisé voire de doulas américaines (accompagnatrices bien-être des femmes enceintes sans statut de professionnel de santé)… elles voient leur champ d’action se réduire inexorablement, entrainant non seulement la disparition de connaissances et savoir-faire plurimillénaires mais également un déficit d’attention et de soins aux femmes au cours de la santé reproductive. Les sages-femmes traditionnelles ne sont finalement jamais considérées pour leur savoir-faire. Entre mépris, utilisation voire récupération, quel est leur véritable statut, quelle reconnaissance leur accorde-t-on et pour quel espace thérapeutique ?
Mots clés : Sages-femmes traditionnelles; Genre; Santé reproductive; Politiques publiques; Mexique.
Resumen
En treinta años, el contexto de ejercicio del oficio de las parteras tradicionales conoció importantes cambios. Siendo el grupo de terapeutas más numeroso, gozando de un reconocimiento dentro de su comunidad, las parteras tradicionales fueron las primeras elegidas para implementar los programas de integración de la medicina tradicional en el sistema nacional de salud pública en México, política aplicada incluso antes de la declaración de la OMS en Alma Alta en 1978. Instrumentadas según las políticas de salud pública o de los objetivos de les ONG’s, relegadas al rango de emblema folclórico de un pasado idealizado o incluso de doulas americanas (acompañantes para el bienestar de las mujeres embarazadas sin estatuto profesional en la salud)…, ellas ven a su campo de acción reduciéndose inexorablemente, llevando no solo a la desaparición de conocimientos y sabiduría de varios milenios sino también a una falta de atención de las mujeres en la salud reproductiva. Las parteras tradicionales nunca son reconocidas por sus habilidades. Entre el desprecio, el uso e incluso la recuperación ¿cuál es su verdadero estatus, qué reconocimiento se le concede y para qué espacio terapéutico?
Palabras clave: Parteras tradicionales; Género; Salud reproductiva; Políticas de salud pública; México.
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Claire Laurant
Docteure en Anthropologie
Instituto de Antropología e Historia (INAH) Morelos
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Margarita Avilés Flores
Bachelor biologie, Responsable Projet Ethnobotanique et Plantes Médicinales
Intituto de Antropología e Historia (INAH) Morelos.
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Les sages-femmes traditionnelles mexicaines, actrices ou instruments des systèmes de santé publique ?
Introduction
En trois décennies de terrain ethnographique dans l’Etat de Morelos auprès de sages-femmes traditionnelles dans des zones urbaines (Cuernavaca et Temixco), suburbaines (Jiutepec) et rurales (Santa Marἰa, Tres Marἰas, Huitzilac et Hueyapan), nous avons constitué un important corpus de données sur les plantes médicinales et les pratiques thérapeutiques relatives à la santé reproductive[1]. Cette longue période de terrain présente l’intérêt de mettre en lumière l’évolution de ces pratiques et de mesurer l’impact de différents facteurs, politiques de santé publique, migration, globalisation… dans une approche à la fois synchronique et diachronique. Les données ont été recueillies selon la méthodologie classique en ethnologie, entretiens semi-participatifs enregistrés à partir d’un questionnaire structuré, permettant à la fois des échanges et une liberté de conversation sans perdre le fil conducteur des pratiques relatives à la prise en charge de chaque étape de la santé reproductive, grossesse, accouchement, période puerpérale et troubles gynécologiques.
L’étude des plantes médicinales dans ce contexte particulier s’envisage dans une perspective interdisciplinaire avec une méthodologie intégrant des éléments de botanique, d’histoire et d’anthropologie médicale (Martἰnez Alfaro, 1976 :75-83). La relation des sages-femmes au végétal s’insère dans leur système de représentation du monde et permet ainsi d’accéder à leurs connaissances (Barrau, 1971 : 15-32).
À partir des années 1970, l’OMS recommande aux pays du sud la mise en œuvre de deux objectifs dans leur politique de santé : l’accès aux soins de santé primaire et l’intégration des médecins traditionnels au système de santé avec, comme thématique centrale, le développement communautaire. Le lien entre ces deux objectifs apparaît de nature purement idéologique (Pottier, 1983 : 107-15), un programme de soins de santé primaire impliquant une amélioration du niveau de vie des populations d’une part et, d’autre part, de trouver des acteurs locaux suffisamment reconnus dans leur communauté pour relayer ces politiques de développement socio-économiques. Les sages-femmes furent les premières cibles.
Héritières actives d’une connaissance et d’un savoir-faire relatifs à la santé reproductive, les sages-femmes traditionnelles accompagnent les femmes dans les cycles de la vie. Personnages clés dans leur communauté, leur champ d’action dépasse largement le cadre thérapeutique, elles exercent une fonction sociale de conseillères voire de confidentes grâce à la connaissance qu’elles ont de l’histoire familiale de leurs patients et des rapports sociaux internes à leur communauté, car elles partagent les mêmes référents culturels.
Les sages-femmes représentent le groupe de thérapeutes le plus important en nombre au Mexique, douze mille environ et, pour l’État de Morelos, aux alentours de neuf cents. Leur vocation est révélée souvent précocement ; leurs connaissances sont transmises par un ascendant, sage-femme, herboriste, guérisseur, parfois dès leur plus jeune âge et consolidées par un apprentissage clinique auprès d’un autre thérapeute, dans certains cas par un médecin.
La construction de leur connaissance et de leur savoir-faire est le fruit d’un processus d’intégration complexe d’éléments issus aussi bien de traditions savantes que populaires acquises au fil des rencontres et des échanges et par la convergence d’aires culturelles de savoirs (Lieutaghi, 1986 : 36-41). Le passage de ces éléments au filtre de leur vision du monde et notamment à travers un référent commun à l’aire mésoaméricaine, le concept de chaud et froid, autorise l’intégration de ces connaissances et savoirs-faire au corpus thérapeutique des sages-femmes qui les rendent dynamiques et opérationnels par leur expérience clinique quotidienne. Rares sont celles qui ne sont que sages-femmes, la plupart exercent d’autres spécialités pour lesquelles elles sont reconnues. Leurs patients se déplacent parfois de très loin pour les consulter.
Elles occupent un espace thérapeutique vacant dans l’accompagnement de la femme au cours de sa vie reproductive et plus activement au cours de la grossesse et de la période puerpérale, dans une approche globale de santé physique et émotionnelle. Elles prodiguent des soins aussi bien que des conseils concernant l’hygiène de vie, la diététique et la transmission de valeurs socioculturelles (interdits et représentations).
De par la nature même de leur travail avec les femmes et parce que cet espace thérapeutique est convoité par la biomédecine quasi exclusivement masculine, elles sont confrontées quotidiennement aux questions de genre. Malgré les apparences du discours institutionnel, leur traitement est le plus souvent discriminatoire et l’application des programmes de santé publique les menace directement dans l’exercice de leur profession.
I. Construction des connaissances et savoir-faire des sages-femmes
A. Héritage mésoaméricain et médecine hippocratique
Dans l’Etat de Morelos, le groupe des sages-femmes traditionnelles est hétérogène quant à leur appartenance culturelle, nahuas ou métisses, originaires de la région ou migrantes venues d’autres États, au lieu dans lequel elles exercent, zones urbaines, suburbaines ou rurales et à leurs pratiques thérapeutiques. La plupart pratiquent d’autres spécialités thérapeutiques à filiation culturelle (Zolla, 1993)[2]. Toutes ont en commun une personnalité bien plantée et jouissent de prestige dans leur communauté ; cependant toutes ne vivent pas leur métier de la même façon… quelques-unes surfent sur la vague des médecines intégratives en adaptant leurs pratiques traditionnelles à leur négoce tandis que d’autres exercent leur talent de thérapeute pour répondre aux attentes des patientes avant tout autre considération. Il n’existe pas de cohésion de groupe en tant que tel, ce qui ajoute à leur vulnérabilité.
Leurs pratiques constituent un métissage culturel constitué d’éléments issus de systèmes de référence parfois opposés (médecines savante et populaire, préhispanique ou coloniale), sorte de tequitqui[3] ou mudéjar mexicain, employé par Somolinos d’Ardois (1971 :473-80) pour décrire des pratiques syncrétiques en matière de médicine. Les sages-femmes font aisément cohabiter ces pratiques.
Bien que leurs frontières soient mobiles et perméables, schématiquement la construction des connaissances et savoir-faire des sages-femmes renvoie à cinq catégories principales : médecine précolombienne (mésoaméricaine[4]), médecine savante hippocratique ou galénique introduite dans les décennies qui suivirent la conquête[5], biomédecine avec la mise en place des formations pour les agents de santé communautaires dans les années 1970 au Mexique, médecines intégratives, véhiculées par la globalisation, et, élément central, leur immense expérience clinique. Ces femmes se transmettent des pratiques relatives à l’obstétrique depuis des temps anciens ; « Moi, [c’est] seulement en regardant et ma maman était une bonne sage-femme et pourtant elle ne savait ni lire ni écrire non plus (…) et voilà comment j’ai commencé à apprendre[6] ». Leur habileté et leur curiosité à intégrer des connaissances nouvelles sont remarquables.
L’héritage de la médecine précolombienne transparaît par l’usage des massages, des bains, des plantes médicinales, des conseils prodigués par la sage-femme à la femme enceinte où diètes et interdits sont très présents (Avilés et al., 2003 : 9-14 ; Laurant-Berthoud, 2009 ; 134-19) Ces pratiques sont décrites par Sahagún (1999 : 377) et sont étroitement liées à la vision du monde précolombien, système construit à partir des connexions entre les différents plans du cosmos, ciel, intérieur de la terre, surface de la terre où évoluent l’homme, les plantes et les animaux, appelée aussi « trilogie homme/nature/cosmos » par López Austin. Dans ce système, la santé de l’homme résulte de l’équilibre entre les différents plans, physique, émotionnel, de son état d’esprit et de la relation qu’il entretient aux autres. Certains organes ou parties du corps détiennent en plus de leur fonction physiologique une fonction énergétique, comme le foie, le cœur ou le sommet de la tête (López Austin, 2008 : 261). Ainsi, plusieurs pathologies sont en lien direct avec la cosmovision comme la caida de mollera (chute de la fontanelle), la pérdida de la sombra (perte de la force animique) ou encore le caxan (fièvre puerpérale), requérant des traitements en accord avec la nosologie. Cette cosmovision constitue le fil d’Ariane qui permet l’intégration à leurs pratiques de chaque élément nouveau.
B. Médecine et pharmacopée aztèque
Dans les premiers temps de la conquête, la richesse des pharmacopées indigènes, les connaissances botaniques et pharmacologiques, la compétence des médecins nahuas et l’efficacité de leurs traitements fascinent les Européens (Viesca, 1995 : 73). Cependant cette médecine sera rejetée quelques décennies plus tard car considérée comme empirique et magique (Comas, 1995 : 91-2). La médecine des humeurs entre en force dans le Nouveau Monde avec les colons et, parmi eux, des médecins formés à la médecine galénique encore enseignée dans les universités européennes. Le système humoral s’articulant aux catégories classificatoires déjà présentes dans l’aire Mésoaméricaine (López Austin, 2008 : 303-18), un « métissage » des pratiques thérapeutiques apparaît d’autant plus facilement que les médecins nahuas, à l’instar de toutes les autres pratiques culturelles, religieuses, sont connus pour leur capacité à intégrer des éléments d’autres cultures. L’intégration de plantes nouvelles reste la meilleure illustration (Anzures y Bolaños, 1983 : 39). Ainsi les sages-femmes adoptent des plantes d’origine européennes dans leur pharmacopée comme la rue (Ruta graveolens ou R. chalepensis), plante des femmes bien connue en Europe et dans les pays méditerranéens pour ses propriétés emménagogues et abortives. Grâce à leur savoir-faire, elles découvrent des usages originaux à la plante comme celui d’accélérer l’accouchement et de faciliter la délivrance. Une autre plante médicinale emblématique de la connaissance des sages-femmes illustre à elle seule le parcours de ces savoirs traditionnels à travers les siècles et les attentes des protagonistes, médecins, chimistes et institutions publiques : le zoapatle (Montanoa tomentosa). Zoapatle provient de la déformation de son nom nahuatl, cihuapatli, la plante des femmes, que les Espagnols ne parvenaient pas à prononcer. Arbuste appartenant à la famille des Astéracées, son histoire au fil du temps se transforme en véritable saga botanique, pharmacologique, chimique, thérapeutique et commerciale mais surtout révèle des faits de société. Les feuilles de cette plante endémique de l’Altiplano central du Mexique sont administrées par les sages-femmes pour différentes indications, avorter au cours des trois premiers mois de la grossesse, prévenir un accouchement prématuré entre les septième et neuvième mois et pour faciliter l’accouchement, accélérer la délivrance et prévenir les hémorragies post partum. Pour le moins contradictoire ! La préparation se fait en décoction, les dosages et les posologies sont très précis et toujours les mêmes en fonction de l’effet recherché, en infusion ou décoction dans du chocolat avec de la cannelle. Il n’y a aucune variante dans les données de terrain, les pratiques relatives à la plante sont homogènes (Lozoya et Lozoya, 1982 : 193-224, Laurant, 2009 : 355-8). Le cihuapatli est représenté dans le Codex Badiano[7] dans la rubrique Remèdes pour la parturiente avec comme indication de faciliter l’accouchement associé à d’autres plantes et substances animales, puis mentionné dans le Codex Florentino (1547-1558), par Francisco Hernández (1570-1577) et dans les Relations géographiques. Au cours du XVIIe siècle, plusieurs auteurs citent la plante, son intégration à la médecine humorale transparaît : « En plus, elle dissout admirablement bien les humeurs… », « elle est sèche au troisième degré… » (Hernández, 1959). Au XVIIIe siècle, des botanistes publient une détermination botanique de l’arbuste[8] et Flores (1886) décrit plusieurs propriétés non encore mentionnées de la plante (tumeurs abdominales, anasarque, dysenterie, comme diurétique…), reprenant cependant les indications gynécologiques dans son ouvrage, sans en relever les contradictions:
(…) pour faciliter l’accouchement en cas de paresse et augmenter la lactation ; en association avec d’autres plantes, en cataplasme sur le ventre et la vulve pour faire revenir les règles. Elle évite merveilleusement l’avortement.
Dès la fin du XVIIIe siècle les théories humorales sont abandonnées, physiopathologie et clinique deviennent les références du discours médical et la démarche scientifique est progressivement intégrée par les médecins (Foucault, 2003). L’intérêt des médecins créoles pour la plante s’éveille progressivement, elle devient l’objet d’étude des sociétés savantes. La Société Mexicaine d’Histoire Naturelle décrit ses propriétés ocytociques[9], emménagogues et galactogènes. A la fin du XIXe siècle, des médecins initient des observations de l’activité pharmacologique de la plante sous l’égide de l’Instituto Nacional de Medicina. Dès lors, les médecins se déchaînent contre l’emploi du zoapatle par les sages-femmes en termes virulents :
(…) Avant l’introduction de l’ergot de seigle dans notre thérapeutique, les médecins utilisaient la poudre du zihuapatl, qui est aujourd’hui entre les mains des commères ignorantes qui l’utilisent, une arme dangereuse qui travaille de façon aveugle et implacable, causant la mort de nombreux fœtus et de quelques mères à cause de son administration intempestive et imprudente. (Cota, 1883)
Des médecins rapportent des accidents terrifiants de parturientes qui arrivent à l’hôpital dans un état de tétanie totale de la matrice les empêchant d’accoucher à cause d’un surdosage de tisane de zoapatle supposément administré par une commère. Cosminky (1977) émet l’hypothèse qu’il s’agit d’une condamnation gratuite, ethnocentrique, hypocrite et orientée car, à l’époque, ces mêmes médecins ne géraient pas plus les effets secondaires et les accidents liés à l’ergot de seigle qu’ils prescrivaient avec les mêmes indications que les sages-femmes donnaient dans le cas du zoapatle. De plus, le Dr Cota revendique l’antériorité de l’usage de la plante… une première étape dans la tentative de détournement de la plante.
En effet, quelques temps plus tard, un médecin, le Dr Reza, poursuit ses investigations cliniques sur la Montanoa tomentosa et publie en 1896 une thèse sur l’activité comparée du zoapatle et de l’ergot de seigle en gynécologie. Il administre des extraits aqueux de la plante à des femmes post partum et déclare :
(…) J’ai toujours obtenu une excellente rétractation utérine lorsque les tissus ne retrouvaient pas leur place antérieure, c’est-à-dire que ce produit agit sur les fibres de la musculature lisse de l’utérus, que l’action du cihuapatli intervient par voie orale entre 15 et 20 minutes et que sa durée est de 6h. J’ai administré le produit à la dose de 8 grammes par jours pendant 4 jours, sans noter de changement dans l’état général de la patiente, et le bénéfice qui en résulte consiste à juguler les hémorragies post partum.
Le ton de ces assertions contraste grandement avec les avertissements du Dr Cota sur les dangers de la drogue et ces publications amènent les médecins de l’époque à considérer le zoapatle comme un succédané avantageux de l’ergot de seigle. La plante est alors recommandée officiellement dans des dosages similaires à ceux employés par les sages-femmes (2 à 4 grammes) avec les mêmes indications que l’ergot de seigle, faciliter l’accouchement en cas de paresse utérine, en prévention des hémorragies post natales et pour favoriser la rétractation des tissus matriciels après l’accouchement. À la suite de ces publications, la vente de la plante est interdite sur les marchés dans tout le pays.
Avec l’avènement de la chimie extractive à la fin du XIXe siècle, une première tentative d’extraction des principes actifs de la Montanoa tomentosa est réalisée (Altamirano, 1871). La plante est inscrite à la Pharmacopée mexicaine en 1902. Des essais de standardisation d’extraits de la plante sont effectués et des essais cliniques sur des groupes de femmes sont menés par des médecins pour observer différents effets, avorter, stopper ou prévenir des hémorragies post natales ainsi que sur des patientes souffrant de fibromes et d’endométriose. Le corps médical poursuit l’investigation du potentiel thérapeutique de cette drogue et, en parallèle, la cabale contre les usages de la plante se transforme en chasse aux sorcières. Une étude intitulée « le Zoapatle comme mal social en milieu rural » est publiée par un médecin qui propose que :
(...) L’usage du zoapatle soit totalement interdit ; que les usagers soient punis par des peines corporelles et financières énergiques lorsque le cas sera constaté par un médecin légiste ; il faut combattre la plante comme s’il s’agissait de marihuana et en interdire la vente. (Lozoya y Lozoya, 1982 : 211)
Ce pamphlet est pour le moins orienté car toutes les données ethnographiques concordent pour signifier que seules les sages-femmes emploient la plante car elles en connaissent les dosages et les posologies ; la renommée de la puissance de la plante réserve son maniement aux spécialistes, en aucun cas à l’automédication. Quant aux supposés accidents, jamais les sages-femmes, y compris celles qui pourraient l’utiliser comme abortif, n’ont mentionné de complications liées à la prise de la drogue dans son exercice (ibid. : 218-219). Il serait intéressant de consulter les registres d’admission des hôpitaux.
A partir des années 1950, avec l’avènement des ocytociques de synthèse, l’administration en gynécologie obstétrique d’extraits d’ergot de seigle comme ceux du zoapatle tombe en désuétude. Deux décennies plus tard, un nouvel intérêt pour la Montanoa tomentosa naît. Pharmacologues, biologistes et chimistes se penchent sur la drogue, une trentaine de principes actifs sont isolés, quelques-uns font l’objet de dépôt de brevets dans le but de produire un contraceptif naturel. Plusieurs mécanismes d’action sont révélés, levant le voile sur les mystérieux effets contraires de la plante. D’une part, les études in vivo sur de animaux de laboratoire montrent que si l’utérus est gravide, la drogue a une action stimulante sur la motilité utérine ; en revanche si l’utérus n’est pas gravide, elle a un effet inhibiteur de la motilité et, d’autre part, l’investigation biochimique dévoile que le zoapatle a des effets inverses en fonction du taux de progestérone circulant dans le plasma (ibid. : 193-224).
Les principes actifs isolés se sont révélés toxiques et n’ont pas montré les effets biologiques attendus. Lozoya conclut :
L’action de la préparation aqueuse à base de feuilles de cihuapatli, d’usage ancestral, semble provoquer l’ensemble des effets produits au niveau local sur la musculature utérine et sur le système hormonal spécialement actif lorsque le sujet est en cours de gestation.
La production d’un contraceptif a échoué ; en revanche toutes ces études ont mis en lumière la pertinence des usages traditionnels : la drogue active et non toxique est celle préconisée par les sages-femmes depuis plusieurs centaines d’années.
Actuellement, les sages-femmes de l’État de Morelos utilisent la rue des jardins (Ruta chalepensis) ou le zoapatle en fonction de leur origine ethnique ; les migrantes venant d’autres régions où l’arbuste ne pousse pas ne s’en servent pas, parfois elles évoquent même une certaine crainte vis-à-vis de la plante.
Au plan réglementaire, le décret publié en 1999 limitait l’usage de la plante aux sages-femmes… cependant, les médecins responsables de leur formation auprès des institutions de santé leur recommandent de ne pas administrer de tisane au moment de l’accouchement.
II. Acteurs institutionnels et non institutionnels : chacun ses objectifs
A. Les politiques de santé publique
Les politiques d’intégration des thérapeutes traditionnels comme agents de santé communautaires ont eu pour première cible au Mexique les sages-femmes avec la mise en place de formations dès les années 1970. La rencontre d’Alma Ata et les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé pour « la promotion et le développement de la médecine traditionnelle[10] » ont apporté un cadre institutionnel et juridique à l’exercice des sages-femmes ainsi qu’une reconnaissance professionnelle. Depuis des milliers de sages-femmes ont suivi ces cours et ont reçu une attestation ou un brevet d’aptitude à suivre une grossesse, à détecter un accouchement à risque, à prendre la tension, à peser femme enceinte et nouveau-né mais aussi à assurer des accouchements et à remplir les formulaires de déclaration de naissance.
Hier empiriques ou commères voire potiches (rinconeras) ou pilulières (pastilleras), aujourd’hui « sages-femmes traditionnelles » et demain probablement doulas, ces dénominations reflètent l’évolution du regard porté sur ces femmes –et de la considération de leur pratique thérapeutique- en fonction des courants de pensée et des intérêts collectifs de la société. Ils mettent surtout en lumière les manipulations et l’utilisation qu’elles subissent ; finalement elles ne sont jamais considérées pour ce qu’elles sont réellement et ce qu’elles apportent à la femme et à la société.
L’adjectif « traditionnelle » ajouté à sage-femme renvoie à l’absence de formation académique et sous-entend que son système de référence ne fait pas partie intégrante de la biomédecine. D’ailleurs, jusque dans les années 1990 elles étaient appelées empiriques ou commères[11], termes faisant référence d’une part à la constitution de leur corpus de connaissances et d’autre part à une fonction sociale, celle d’accompagner l’enfant et sa mère de sa conception à sa petite enfance. Le terme sage-femme traditionnelle relève du politiquement correct, ces femmes ont rang de « sages-femmes » mais pas tout à fait quand même puisqu’elles ont reçu un enseignement qui appartient à la tradition, catégorie floue et indéterminée qui sert de fourre-tout à tout ce qui n’est pas la biomédecine. Le terme « tradition », utilisé de manière ambiguë, rappelle cependant le riche passé précolombien, filiation obligée mais reléguée au rang de folklore identitaire. Quant à pilulières, cette dénomination très péjorative fait référence à un rôle qui leur a été imposé par les instances de santé, celui de distribuer des pilules contraceptives dans le cadre des politiques de contrôle de la natalité dans le pays.
Les politiques en matière de santé reproductive sont des directives nationales appliquées sous forme de programmes dans chacun des 31 états du Mexique et mis en œuvre par les deux instances de santé publique, l’Instituto Mexicano de Seguro Social (Institut Mexicain de Sécurité Sociale) et la Secretaria de Salud (Ministère de la Santé). Ces deux instances prennent en charge les programmes de formation des sages-femmes, parfois en collaboration avec d’autres entités.
B. Entités et organisations non gouvernementales et associations civiles
Diverses institutions comme le Jardin Ethnobotanique de Cuernavaca[12] ou des organisations non gouvernementales comme CIDHAL[13] assurent un relai dans la formation. Ce dernier a une mission d’information et d’éducation sur les questions de santé reproductive et est membre du comité « Promotion pour une Maternité sans risque dans le Morelos[14] ». Ces entités dispensent certains modules de la formation des sages-femmes. Ainsi CIDHAL a pris l’initiative de former des sages-femmes au dépistage du cancer du col de l’utérus[15] ou d’introduire des disciplines comme l’auriculothérapie à leurs pratiques. Le Jardin Ethnobotanique, quant à lui, propose depuis plusieurs décennies des ateliers thématiques entre les sages-femmes avec échanges de savoirs et organise des sorties botaniques ou des rencontres internationales avec les associations panaméricaines des sages-femmes comme MANA[16].
À chaque congrès organisé par MANA, des sages-femmes mexicaines sont parmi les participants ; des rencontres ont eu lieu aux Etats-Unis, au Costa Rica, au Mexique… occasion d’échanger des connaissances avec des sages-femmes d’autres cultures. Ainsi une de nos informatrices a intégré à ses pratiques, à la suite d’une présentation des usages du placenta par une sage-femme chinoise, une soupe de placenta qu’elle propose à la femme nouvellement accouchée lorsque celle-ci présente des signes de faiblesse et d’anémie.
Des sages-femmes ont constitué des associations civiles, probablement influencées par le modèle de MANA, pour se regrouper, échanger leurs connaissances, créer des centres d’accouchement naturel ; malheureusement, les tiraillements et les conflits de personnalité ont empêché l’aboutissement de ces initiatives. Actuellement, aucune de ces associations ne fonctionne[17].
C. Impacts des programmes de formation
Des neuf cents et quelque sages-femmes recensées dans l’Etat de Morelos, environ six cent soixante participent aux formations proposées par les deux organismes de santé publique mexicains. Le contenu de ces formations est construit sur le modèle de la biomédecine hégémonique ; les connaissances des sages-femmes et leur apport au plan thérapeutique ne sont pas valorisés voire le plus souvent abaissés au rang de folklore avec des réflexions, de la part de personnes en charge des formations, faisant référence à des pratiques spécifiques comme les massages ou la position verticale pour accoucher : « on ne peut pas les leur retirer[18] ».
Les massages, aussi bien au long de la grossesse pour positionner le bébé et éviter ainsi de nombreuses complications (douleurs au cours de la grossesse, césarienne, épisiotomie…) que pendant la période puerpérale pour accompagner le processus de récupération de la mère, sont au mieux tolérés voire rejetés selon l’état d’esprit du médecin en charge de la formation des sages-femmes, alors qu’ils constituent une ressource majeure dans leurs pratiques.
Dans les discours institutionnels transparaît une fascination pour la médecine traditionnelle, néanmoins la plupart des pratiques thérapeutiques des sages-femmes sont interdites. La méconnaissance de ces pratiques de la part des professionnels de santé de la biomédecine se transforme souvent en suspicion et même en préjugés tant qu’elles ne sont pas validées par la biomédecine. Il s’agit là d’un ethnocentrisme flagrant, étant donné que ces pratiques appartiennent à un autre registre de savoir (Argüello-Avendaño et Mateo-González, 2014 : 25). Un exemple récent illustre la situation : celui du parto vertical (accouchement vertical), technique pratiquée depuis toujours par les sages-femmes selon les desiderata de la parturiente mais inconfortable pour l’obstétricien ; un article est paru en 2008 dans la rubrique pluriculturalité de la gazette de la Secretaría de Salud promouvant la position verticale pour accoucher alors que pendant des décennies il leur a été inculqué que la position allongée était recommandée (México Sano, 2008).
Mais les ambiguïtés ne s’arrêtent pas là. La Secretaría de Salud de Cuernavaca a embauché une anthropologue avec pour mission « d’aider les sages-femmes à préserver leurs traditions » alors que les programmes instaurés par les institutions de santé portent préjudice à la pérennité des pratiques des sages-femmes. Entre l’application d’Arranque parejo en la Vida, Oportunidades et le dernier, Seguro Popular[19] les objectifs implicites sont limpides : institutionnaliser et médicaliser au maximum la prise en charge de la santé reproductive (Argüello-Avendaño et Mateo-González, 2014 : 17-8)[20]. L’impact a été immédiat, les sages-femmes ont perdu 80% des accouchements entre 2007 et 2011 (Arraya, 2011 : 119-125).
Parallèlement, une nouvelle mode venue des Etats-Unis se propage au Mexique, celle des « doulas[21] ». La doula est une sorte d’accompagnatrice de la femme au cours de sa grossesse qui lui apporte un soutien moral et émotionnel mais qui n’a aucune fonction ni formation thérapeutique, rôle qui incomberait aux sages-femmes traditionnelles, encouragé par les institutions de santé. Une nouvelle fois, la dimension de thérapeute des sages-femmes est occultée !
D. Quelles perspectives pour les sages-femmes dans le contexte actuel ?
Au cadre institutionnel viennent se greffer des questions de société auxquelles sont confrontées les sages-femmes et qui ont une incidence directe sur l’exercice de leur pratique.
Des phénomènes actuels comme la migration[22] ou les troubles de la reproduction transforment les modèles de parenté traditionnels et entraînent les sages-femmes, souvent à leur insu, dans des situations périlleuses actuellement non régulées sur le plan juridique et sortant du cadre de leurs compétences (abandon d’enfants connexes aux situations de migrants, mères porteuses…). En revanche, elles savent adapter leurs soins à l’évolution des pathologies ; par exemple, des sages-femmes se sont spécialisées dans les troubles de la fertilité. Dans une situation d’infertilité chez une femme, elles expliquent que la cause peut être une trompe de Fallope bouchée, une hypo-activité ovarienne, une impossibilité d’implantation de l’ovule fécondé dans l’utérus… et, in fine, l’étiologie[23] est attribuée au froid de la matrice pour lequel elle mettra en œuvre un traitement à base de plantes, de massages, d’une diète stricte, d’une supplémentation en minéraux et d’interdits sexuels. Elle obtiendra des résultats intéressants qui feront d’elle la spécialiste des troubles de la fertilité.
Le new-age et l’engouement pour les médecines dites « alternatives » ont ravivé l’intérêt pour les médecines précolombiennes. Des translations se sont ainsi opérées, par exemple le bain de temazcal[24] n’était plus utilisé que dans quelques communautés nahuas il y a une trentaine d’années ; à l’heure actuelle il n’est plus en fonction dans les villages nahuas du Morelos, mais est proposé par des sages-femmes métisses à leurs patientes ou aux touristes intéressés par les rituels de purification. À l’inverse, des cours de yoga ou des thérapies cranio-sacrées sont offerts aux femmes enceintes ou nouvellement accouchées dans des maisons de naissance par des sages-femmes traditionnelles[25].
L’engouement pour les produits naturels et la demande sans cesse croissante de soins par les plantes médicinales stimulent l’activité des sages-femmes qui exercent aussi l’herboristerie mais constituent une pression sur l’environnement et un risque d’accélération de l’extinction des espèces sauvages. Les sages-femmes rencontrent des difficultés d’approvisionnement pour certaines plantes, ce qui rend la réalisation des préparations de plus en plus aléatoire (Hersch Martinez, 1996 : 198) ; par ailleurs, n’ayant pas conscience de la valeur de leurs remèdes, elles les cèdent à bas prix à des revendeurs.
Conclusion
À la fois passeuses de connaissances et cliniciennes habiles, les sages-femmes montrent des capacités d’adaptation aux nouvelles situations sociales, économiques et épidémiologiques. Leurs pratiques perdurent malgré toutes les tentatives de spoliation ou de réappropriation de leurs connaissances et savoir-faire à travers les siècles. Elles ont résisté jusqu’à présent… Mais, en ce début de XXIe siècle, il semblerait que la pression qu’elles subissent s’intensifie, les massages sont tolérés mais pas vraiment reconnus, les plantes interdites de prescription au moment de l’accouchement, les restrictions dans l’attention de l’accouchement sont nombreuses et témoignent de la méconnaissance de leurs compétences de la part des institutions de santé. La complémentarité d’activité et la collaboration entre la biomédecine et la médecine traditionnelle prônée par l’OMS demeurent au plan des bonnes intentions.
Finalement que leur reste-t-il ?
In fine, la situation des sages-femmes mexicaines n’a pas beaucoup évolué depuis les siècles passés, leur statut a été officialisé mais leurs pratiques ne sont toujours pas reconnues ; la dimension de thérapeute leur est systématiquement niée. Ce conflit ne date pas d’aujourd’hui, cette violence sur fond de question de genre a une profondeur historique si bien illustrée par la saga du zoapatle. Au-delà de la question de genre, à savoir la sage-femme ou le médecin (Gelis, 1988), Argüello-Avendaño et Mateo-González (2014), dans le contexte des politiques de santé néolibérales, avancent l’hypothèse d’un conflit de territoire pour un espace d’exercice thérapeutique, économique et de reconnaissance sociale.
Cette situation met en péril la pérennité de traditions obstétriques millénaires.
Notes de fin
[1] De 1983 à 1985 en continu, période dédiée essentiellement à trois informatrices, une sage-femme d’origine Mazahua, migrante dans la ville de México, une herboriste guérisseuse et sage-femme de Santa Catarina del Monte, État de México, vendant des plantes au marché Sonora et une sage-femme métisse à Cuernavaca, Morelos ; la période 2002-2008 est dédiée à ma thèse (Laurant-Berthoud, 2009), uniquement dans l’État de Morelos, en plusieurs séjours, avec une dizaine d’informatrices ; de 2008 à 2009, dans le cadre d’un projet ECOS/Nord/Mexique sur le thème « Parenté élective : le rôle des sages-femmes traditionnelles dans les questions de santé reproductive », sous la direction de Françoise Lestage. Une publication a conclu ce projet, « Les sages-femmes traditionnelles confrontées aux transformations sociales. Etude de cas dans l’Etat de Morelos, Mexique » in F. Lestage et M.E. Olavarria, Adoptions, dons et abandons au Mexique et en Colombie. Des parents vulnérables. L’Harmattan, 2014. Margarita Avilés, en charge du projet « Plantes médicinales et Ethnobotanique » au Jardin Ethnobotanique de Cuernavaca, INAH Morelos, a des échanges continus avec les sages-femmes traditionnelles depuis 1983.
[2] Huesera (rebouteuse), herboriste, curandera (guérisseuse), par exemple l’empacho, sorte d’indigestion qui correspond à la première cause de consultation au Mexique ou la tronada de angina (littéralement « faire sonner l’angine »… ou encore la limpia, sorte de balayage du corps ayant à la fois une fonction diagnostique et curative… La liste est non exhaustive.
[3] Terme propre à l’histoire de l’art colonial mexicain.
[4] Avec des variantes culturelles et régionales, notamment dans l’usage des plantes médicinales et des bains.
[5] Les premiers enseignements ont lieu au Collège de Tlatelolco fondé par les Franciscains en 1547 environ.
[6] Données de terrain, entretien octobre 1983.
[7] Le texte du Libellus de medicinalibus indorum herbis est rédigé en nahuatl par Martin de la Cruz, élève indigène du Colegio Santa Cruz de Tlatelolco et traduit en latin par Juan Badiano, également indigène originaire de Xochimilco, en 1552. Cet ouvrage a probablement été commandité par le vice-roi Mendoza avec pour objectif de faire connaître la richesse de la flore médicinale de Nouvelle-Espagne à la couronne espagnole. On y retrouve les glyphes de l’écriture nahuatl.
[8] Cervantes et ses disciples classent le zoapatle dans le nouveau genre « Montanoa » en l’honneur d’un médecin créole, José Montaña.
[9] L’ocytocine est une hormone déclenchée entre autres par les contractions utérines qui facilite l’accouchement et favorise la montée de lait. Certaines plantes stimulent sa production comme la Montanoa tomentosa.
[10] Document du 12 septembre 1978 sur les soins de santé.
[11] « Comadronas », l’étymologie latine, commater ou cum mater (avec la mère), signifie « marraine ».
[12] Instituto Nacional de Antropólogia e Historia, Cuernavaca, Estado de Morelos.
[13] Comunicación, Intercambio y Desarrollo en América Latina, émanation du CIDOC fondé en 1969 par Ivan Illitch et destinée à mener des actions de développement pour les femmes, notamment sur les questions de maltraitance mais aussi d’avortement, de prévention, grossesse chez les adolescentes ou encore des pathologies gynécologiques avec une orientation biomédicale et une idéologie féministe alors que le CIDOC était un centre de documentation. La directrice actuelle du centre est médecin généraliste.
[14] Programme international de santé sous les auspices de l’Unicef, du fond des Nations Unies pour l’Enfance, de la fondation MacArthur et de Family Care International avec la participation au Mexique d’ONG’s, des institutions de santé et des universités. Il s’agit d’une initiative mondiale.
[15] Jusqu’au moment où les institutions de santé ont décidé que seuls les médecins étaient habilités à faire le dépistage.
[16] Midwives Alliance of North America, groupement de sages-femmes constitué aux USA dans les années 80 et dont l’objet est de reconnaître la diversité de pratiques de la profession et à considérer la grossesse et l’accouchement comme des processus naturels qui ne relèvent pas nécessairement d’une prise en charge en milieu hospitalier. Des rencontres internationales sont organisées.
[17] Données de terrain personnelles.
[18] Ibid.
[19] Ce programme donne accès aux soins médicaux aux familles les plus démunies et n’ayant aucune affiliation à d’autres organismes de santé à condition qu’elles participent au programme Oportunidades. Le décret d’application du programme est entré en vigueur le 1er janvier 2004.
[20] Alors qu’environ 10% des accouchements sont considérés à risque et requièrent une prise en charge médicalisée.
[21] « Servante, esclave » en grec.
[22] D’une région à l’autre ou du Mexique vers les États-Unis, qui compteraient 31 millions de Mexicains.
[23] D’après Argüello et Sanhueza, ethnohistoriens, « (…) parler d’étiologie n’est pas seulement parler de l’origine de la maladie, mais cela transcende les limites de la médecine et entre dans le champ des questionnements philosophiques, raison pour laquelle faire référence à l’étiologie, c’est entrer dans le champ de la cosmovision et de l’idéologie ». 1999, p. 45.
[24] Bain de vapeur rituel de l’Altiplano central qui rappelle des éléments de la cosmovision et qui était utilisé, par exemple, par les sages-femmes pour « réchauffer » la parturiente ou la nouvelle accouchée du « froid » de l’accouchement et qui marquait le terme de la quarantaine.
[25] Casa Luna à San Cristobal de Las Casas, Chiapas.
Bibliographie
Anzures y Bolaños María del Carmen (1983). La medicina tradicional en México. México DF : UNAM.
Argüello Silvia y Sanhueza Ricardo (1996). La medicina tradicional ecuatoriana. Quito : Col. Pendoneros.
Argüello-Avendaño Hilda, Mateo-Gonzalez Ana (2014). « Parteras tradicionales y parto medicalizado, ¿Un conflicto del pasado ? Evolución del discurso de los organismos internacionales en los últimos veinte años. » Revista Limina Vol. 12, n°2 : 13-29. México : Estudios sociales y humanísticos.
Arraya María José (2011). Partera indígenas. Los conocimientos tradicionales frente al genocidio néolibéral. Quito : Ediciones Abya Yala.
Avilés Margarita (1994). « Intercambio de experiencias con parteras tradicionales de Morelos en el Jardín Etnobotánico. » INAH, Memoria. Tercer Congreso Interno. Cuernavaca: Centro INAH Morelos.
Avilés Margarita, Barranco Sofía y Cerezo Teresa (2003). Masajes y Manteadas utilizadas por Parteras Tradicionales de Morelos. México : INAH, INI.
Barrau Jacques (1971). « L’ethnobotanique au carrefour des sciences naturelles et des sciences humaines ». Bulletin de la Société Botanique de France. N°118: 237-48. Paris : Laboratoire d’ethnobotanique, Museum d’Histoire Naturelle.
Comas Juan (1995). « La influencia indígena en la medicina hipocrática, en la Nueva España del siglo XVI ». Dans El mestizaje cultural de la medicina y su influencia en Europa. Valencia : Ed. López Pinero y Fresquet. Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la ciencia. Universitat de Valencia. CSIC.
Cosminsky Sheila (1977). « El papel de la comadrona en Mesoamérica ». América Indígena. Vol. 37 N°2 : 305-35. México.
Cota Francisco (1897). Algo sobre el zihuatlpatl. Tesis Escuela Nal. de Medicina. México : Universidad de México.
Cruz Martἰn (de la) (1996). Libellus de Medicinalibus Indorum Herbis. Manuscrito Azteca de 1552. Según traducción latina de Juan Badiano. Fondo de Cultura Económica. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Flores Francisco (1886) Historia de la Medicina en México desde la época de los Indios hasta el presente. México: Oficina Tip. de la Secretarἰa de Fomento.
Foucault Michel (2003). Naissance de la clinique. [1963] Paris : PUF, 7ème réédition.
Gelis Jacques (1988). La sage-femme ou le médecin. Une nouvelle conception de la vie. Mesnil-sur-Estrée : Fayard.
Hersch Martinez Paul (1999). Destino común: los recolectores y su flora medicinal. México : INAH, [1996]
Laurant-Berthoud Claire (2009). Les herbes de la vie : ente Tlazotéotl et Hippocrate, plantes médicinales et pratiques thérapeutiques des sages-femmes traditionnelles de l’Altiplano central du Mexique. Thèse de Doctorat en Anthropologie. Paris : Université Sorbonne Nouvelle-Paris III. Non publiée.
Lieutaghi Pierre (1986). L’Herbe qui renouvelle, Un aspect de la médecine traditionnelle en Haute Provence. Paris : MSH.
López Austin Alfredo (1980). Cuerpo humano e ideología. Las concepciones de los antiguos Nahuas. 2 tomos. México: UNAM.
Lozoya Xavier y Lozoya Mariana (1982). Flora medicinal de México. Primera parte: Plantas indígenas. México. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Marcos Silvia y Avilés Margarita (1996). « Entre la Medicina et la Tradición : Las Parteras de Morelos ». Dans Maternidad sin Riesgos en Morelos. México : Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México : 115-29.
Martἰnez Alfaro Miguel Ángel (1976). « Posible metodologἰa a seguir en el estudio de las plantas medicinales mexicanas ». Dans Estudios sobre etnobotánica y antropologἰa medica. México : Carlos Viesca Treviño editor. Instituto Mexicano para el Estudio de las Plantas Medicinales, A.C. : 75-83.
Pottier Richard (1983). « Réhabilitation de la médecine traditionnelle et soins de santé primaires : deux idéologies d’encadrement des masses rurales ». Dans Une anthropologie médicale en France ? Exposés et débats de la Table Ronde « Santé et sciences humaines » CNRS, mars 1980, réunis et présentés par Dr A. Retal-Laurentin. Paris : Editions du Centre National de la Recherche Scientifique.
Reza Andrés (1896). Acción fisiológica comparada del cuernecillo de centeno y del cihuapatli. Tesis. México : Escuela Nacional de Medicina.
Sahagún Fray Bernardino (de) (1999). Historia General de las cosas de Nueva España. México : Porrua.
Secretarἰa de Salud (2008). México sano. N°2.
Somolinos d’Ardois Germán (1971). « Sobre la fusión indoeuropea en la medicina mexicana del siglo XVI ». Dans Extremos de México. Homenaje a Don Daniel Cosío Villegas. El Colegio de México. Centro de Estudios Históricos. N° 14 : 475-80.
Viesca Treviño Carlos (1995). « El códice de la Cruz-Badiano, primer ejemplo de una medicina mestiza ». Dans El mestisaje cultural de la medicina y su influencia en Europa. Valencia : Ed. López Pinero y Fresquet. Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la ciencia. Universitat de Valencia : CSIC : 71-90.
Ximénes Francisco (1615). Cuatro libros de la naturaleza y virtudes de las plantas y animales que están recevidos en el uso de la medicina en la Nueva España y la método y corrección y preparación que para administrarlas se requiere. México: en casa de la viuda de Diego López Dauolos.
Zolla Carlos (1993). Diccionario enciclopédico de la medicina tradicional mexicana. México: Instituto Nacional Indigenista.
Pour citer cet article
Claire Laurant, Margarita Avilés Flores, 2019, "Les sages-femmes traditionnelles mexicaines, actrices ou instruments des systèmes de santé publique ?", RITA [en ligne], n°12 : septembre 2019, mis en ligne le 12 septembre 2019 . Disponible en ligne: http://revue-rita.com/dossier-12/les-sages-femmes-traditionnelles-mexicaines-actrices-ou-instruments-des-systemes-de-sante-publique-claire-laurant-et-margarita-aviles-flores.html
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